台大醫院爆發洗腎管路接錯事件，
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，六名加護病房病患受到影響，
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，其中一人死亡。 記者杜建重／攝影 分享 facebook 台大醫院加護病房洗腎管線錯置，
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，疑致一人死亡，
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，對此，
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，台灣腎臟醫學會理事長盧國城表示，國內不曾聽聞過洗腎接錯管路疏失，一般洗腎中心管路都是固定的，民眾無須擔心。前理事長、雙和醫院副院長林裕峰則說，裝錯洗腎管路是不太可能發生的事，發生在台大，更是不太可能，令人難以置信。這可能是台灣第一次因醫護人員裝錯血液透析管路，導致洗腎患者誤用未經過濾及處理的透析液，疑似引發致死個案的重大醫療疏失。 盧國城說，過去沒聽聞台灣發生類似事件，但歐美、香港及越南都爆發過洗腎管路接錯事件。一般洗腎院所管路是固定的，不會換來換去，比較不會發生洗腎管路接錯狀況，不過，加護病房則有緊急狀況，須接上各種管線，如移動式洗腎設備，因此，較可能發生類似疏失。林裕峰說，台灣洗腎人口超過八萬，偶而聽過洗腎患者在透析過程中，RO水中的內毒素濃度偏高，以致身體發冷發熱，但透析結束後，稍做休息，即無大礙，從未聽聞過洗腎透析儀器錯置水源。台大加護病房死亡個案是否與醫護人員疏失有關，則需進一步審理分析，他不了解實際狀況，無從評斷。林裕峰指出，加護病房並未配置透析護理師，如果住院病人需要洗腎，通常由洗腎室的透析護理師前來裝置管線，再由加護病房床位護理師接手，如果依照SOP行事，任何一家醫院都不可能發生管路錯置的疏忽，更何況是台灣醫界龍頭台大醫院。林裕峰強調，洗腎患者血液透析時必須使用逆滲透水（RO水），幾乎接近百分之百的純水、無菌的水，經過積層過濾、軟水（去除鎂鈣）、活性炭、逆滲透、超過濾、紫外線等多層關卡，確保沒有細菌、內毒素，才能用於洗腎患者身上。各大醫院洗腎中心均委託廠商定期監測水質，採檢樣本，檢驗是否含細菌、內毒素。為求安全起見，每週、每月、每季、每年均安排不同檢測項目。正因洗腎過程暗藏感染風險，衛福部醫事司、台灣腎臟醫學會擬定嚴謹作業準則，而疾管署則制訂「醫療機構血液透析感染管制措施指引」， 除了定期抽驗水質、檢測各種菌數，醫事人員必須定期針對機器管線進行「熱消」、「化消」，透過各種消毒方式，避免滋生病菌。，