台鐵普悠瑪發生翻覆事故重大意外。 圖／聯合報系資料照片 分享 facebook 日前台鐵普悠瑪事故，
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，造成人員重大傷亡及財物損失，
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，公部門無不戰戰兢兢應對，
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，除了國內外報導、指責及督促檢討，
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，成立專案調查小組，
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，進行事故調查、衍生的責任追究及改善措施方案等，
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，其目的是要找出事故原因，
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，同時避免類似事故再次發生。此刻沸沸揚揚的輿論如排山倒海，
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，頓時冷卻年底選戰烽火，但時間會沖淡此刻的驚駭與悲情，大家很快會健忘，而人為公共災難依然任由宿命安排。 虛驚事件報告（ＮＭＲ）乃組織活動或作業中所發生的事件，但未產生或差一點就造成人員或財物傷害後果，而由組織當事人將其遭遇的虛驚事件提出之報告。根據國外專家探討，虛驚事件是安全冰山理論的底部事件，是清楚可見的已發生事件，只要根除它就不致產生頂端事故，它也是安全領先指標及主動式安全管理一環，只要有人提報就很容易取得寶貴的調查資訊，經收集分析將可理出一條符合組織運作特性的事件發生根因（包括人的不安全行為與物或環境的不安全狀態）與預防措施；如再能即時分享他人或同儕，將可作前車之鑑，避免重蹈覆轍。ＮＭＲ系統已成功應用於航太、船運、核電、化工製程安全管理並降低可觀的職災率。如以當前台鐵每日幾百班次列車環島行駛作業，司機員是交通虛驚事件最好的提報者，如同消防員是進出火場虛驚事件最好的提報者。推行ＮＭＲ系統不但可提升組織每位成員對組織及公共安全的關注，並可在可能重大事故發生之前，就掌握先機於前因（數件虛驚事件可能演變成一件重大事故）發生就消除它，藉由ＮＭＲ系統逐一改善公共安全管理缺失。推行ＮＭＲ系統的成功要素，取決於組織高階主管對安全運作的承諾與決心，並訂定合理可行的目標，並持續落實虛驚事件檢討與改善和績效追蹤。ＮＭＲ調查也是補強職業安全衛生管理系統風險評估不足之處，因為它有很明確的發生事件可辨識與評估，避免職災發生，進而追求安全衛生健康舒適的作業環境。漫畫／季青 分享 facebook，