分享 facebook 普悠瑪號翻覆事故初步調查結果十一月廿六日出爐，
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，調查小組依據國際重大運輸事故調查分析常用之瑞士起司模型認為，
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，本次事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題，
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，或異常湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞，
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，只要問題或異常發生當下能有效處置，
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，本次事故就不會發生。筆者對調查報告應用瑞士起司模型引導出的事故論點，
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，提出一些看法。 瑞士起司模型是英國教授James Reason開發，
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，先後有五個模型版本，
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，雖很多事故調查單位採用該模型分析，
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，但使用此模型須依賴模型意義的解釋，而這種解釋有時會超出最初分析的目的。諸多國際專家對於起司模型的使用，強調必須釐清以下迷思：一、起司模型內的屏障層面不是靜態或固定的，也不是彼此獨立的，而是彼此相互作用、支持或惡化。二、組織、工作因素與失誤或最終結果之間的關係是複雜的，但在分析事故演變中的過程和引發條件時，起司模型很容易從結果連到一組「潛在條件」而畫出直線，進而形成主導結論的建議，而事實上各種層面因素的影響並不是以線性的關係呈現。三、瑞士起司模型是有價值的事故發生解釋模型與溝通工具，因為它清楚表明事故具有複雜原因，並且提出可能隱藏在視野之外的因素影響，但並不是時間順序的事故模型，因此，以起司模型單獨作為事故分析的基礎並不完整。四、不正確的模型應用容易導致責任的推卸。鐵路運輸是一個複雜的系統，隱含著許多平時不易現形的多項因果條件，在觸發特定事故之前很久就存在於組織中，但只有在事故發生後才引起人們注意。再回到調查小組的結論，其一：「本次事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題」，這是大多數人都能夠理解與接受的解釋。其二：「或異常湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞」，瑞士起司模型意喻在每一屏障層面皆有諸多很久就存在於組織中的潛在漏洞，這些經調查小組找出或尚未找出的漏洞，「如何串起來」而降低各層面的防禦功能，進而造成翻車事故，亟需要進一步分析。其三：「只要問題或異常發生的當下能夠有效處置，本次事故就不會發生」。調查小組以時間順序分析翻覆原因，發現諸多在第一線的重要事證，若調查專業人員能進一步說明在各個時間點當下，何者是有效處理方式，更能降低未來事故發生的風險。Reason教授在一九九七年出版的「管理組織事故的風險」一書中，特別提出要適切使用瑞士起司模型的警語，以免鐘擺可能擺得太遠了。針對普悠瑪事故，國人都深感震驚與悲慟，當初步調查結果發布時，部分媒體的標題顯示普悠瑪事故解碼－五道防護層面遭貫穿。事實上，此調查報告的發布，更應是我們追求清楚了解事故發生的起點，對於事故原因深入探討並提出有效的改善對策。，