衛福部台北醫院13日凌晨惡火。 圖／聯合報系資料照片 分享 facebook 台北醫院大火，
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，疑似電動床或床墊的電氣短路引起。大家的矛頭都指向人為疏失及救災不利，
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，很少人去檢討硬體設施因缺乏安全裝置而引發火災。每當發生重大災害，
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，相關單位往往都是檢討人為疏失的部分，
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，追查失職人員的責任，
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，很少人會去檢討環境或設備的安全問題。要求人員不能犯錯以防止災害發生是不切實際的，
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，因為只要是人就會犯錯；如果機械設備在人犯錯時仍能維持安全的狀況，
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，達到本質安全的條件，這是安全的最高目標。發生災害即時的應變與救災是必要的，但如果能事先做好安全防護的措施，讓災害不致發生才是上策。 二○○三年發生阿里山小火車翻覆事故，檢察官前往事故現場勘查後，發現是車務人員沒有將連結機車和客車車廂之間的貫通煞車系統「角旋塞」打開，導致煞車失靈以致下坡時車速過快，車廂撞上山壁，才會發生這起意外，造成重大死傷。鐵路專家歸結出三大疏失，指出林務局相關人員完全未依標準作業程序操作，既未依規定開啟角旋塞，開車前也未進行氣軔測試，才會釀成這起重大車禍，相關失職人員被以業務過失起訴；但如果火車的煞車系統不檢討改善，把失職人員撤換掉，難保新的一批人員不會犯同樣的錯，事故還是會重演。若一開始火車的煞車系統就有安全設計，在煞車系統異常時火車即無法發動，這起事故便不會發生。台北醫院的火警事故並非偶然，在檢討護理人員延誤通報及疏散救災不力的同時，更應從引發火災的電動床或床墊之安全性進行檢討，強化醫療院所環境及設施安全。檢討人為疏失、追查失職人員是無法根本解決問題的，必須從環境、設備本質安全化著手，才能真正確保安全。，